Apelaciones
Si no está de acuerdo con una decisión tomada por el plan de salud de su hijo, usted o el proveedor de atención primaria (PCP) de su hijo pueden apelar al plan. Por ejemplo, puede solicitar que se revise una decisión si:
- El plan se niega a pagar el tratamiento que usted y el PCP de su hijo creen que su hijo necesita.
- El plan le dice que dejará de pagar el tratamiento.
Consulte el manual de beneficios o comuníquese con un representante de servicios para miembros del plan para obtener más información sobre cómo apelar una decisión. Solicite una copia de la política de su plan sobre aprobación previa y apelaciones. El representante trabajará con usted para ayudarlo a encontrar la mejor manera de abordar el problema.
La ley federal requiere que un plan de salud le permita apelar una decisión hasta 180 días después de la fecha del servicio. Es mejor presentar una apelación lo antes posible. Recuerde llevar un registro escrito de todo lo que hace y de todas las personas con las que habla. Además, guarde copias de cualquier carta que envíe o formularios que complete.
Si su plan de salud rechaza su apelación, es posible que tenga derechos adicionales a través de la Oficina de Protección al Paciente (OPP) del Departamento de Salud Pública de Massachusetts. Se debe proporcionar información sobre derechos adicionales en la carta de denegación final que reciba de su plan de salud. Tenga en cuenta que en algunos planes, las decisiones no son elegibles para revisión externa por parte de la OPP.
Quejas
En ocasiones, es posible que no esté satisfecho con la atención que su hijo ha recibido y es posible que desee notificar al plan de salud sus inquietudes. Comuníquese con un representante de servicios para miembros para obtener información sobre cómo presentar una queja o reclamo. Si tiene un administrador de casos, es posible que también desee compartir la información con esa persona.
También puede comunicarse con la Oficina de Protección del Paciente (OPP) del Departamento de Salud Pública de Massachusetts para obtener información general sobre atención administrada, referencias, quejas formales y apelaciones. La OPP puede explicarle sus derechos y es posible que pueda ayudarlo a resolver su queja o reclamo. Comuníquese con la OPP al 800-436-7757 o al 617-624-6001 (TTY).
Esta información es proporcionada en parte por la División de Necesidades de Salud Perinatal, de la Primera Infancia y Especiales dentro del Departamento de Salud Pública de Massachusetts y mass.gov .