En Massachusetts, la cobertura de seguro para la cirugía de pérdida de peso está muy extendida, pero puede requerir un proceso de aprobación largo y complicado. La mejor oportunidad de obtener la aprobación para la cobertura del seguro proviene de trabajar junto con su cirujano y otros expertos.
Estos son algunos de los pasos clave que debe seguir para obtener cobertura de seguro para la cirugía de pérdida de peso:
- Lea y comprenda el "certificado de cobertura" que su compañía de seguros está obligada por ley a entregarle. Si no tiene uno, consulte al administrador de beneficios de su empresa o pregunte directamente a su compañía de seguros.
- Se le pedirá que comience con su médico de atención primaria. Se necesita una remisión para ver a un cirujano de pérdida de peso en BMC.
- Antes de visitarnos, organice sus registros médicos, incluido su historial de esfuerzos dietéticos. Serán documentos valiosos para tener en cada etapa del proceso de aprobación.
- Documente cada visita que realiza a un profesional de la salud por problemas relacionados con la obesidad o visitas a programas supervisados de pérdida de peso. Documente "otros" intentos de pérdida de peso realizados a través de centros dietéticos y membresías en clubes de fitness. Mantenga buenos registros, incluidos los recibos.
- Si su cirujano recomienda una cirugía para bajar de peso, lo inscribirá en nuestro programa multidisciplinario para una evaluación adicional. Esto incluye, entre otros, citas con nuestro dietista bariátrico, uno de nuestros nutricionistas médicos (un médico especializado en obesidad) y un psicólogo. Una vez que nuestro equipo esté de acuerdo en que usted es un buen candidato para la cirugía de pérdida de peso, el coordinador bariátrico preparará una carta para obtener la autorización previa de su compañía de seguros. El objetivo de esta carta es establecer la "necesidad médica" de la cirugía para bajar de peso y obtener la aprobación para el procedimiento. La siguiente información generalmente se incluye en la carta de autorización previa:
- Su altura, peso e índice de masa corporal y cualquier documentación que pueda tener sobre cuánto tiempo ha tenido sobrepeso.
- No basta con describir su condición como "obesidad mórbida". Es necesaria una descripción completa de todas sus afecciones de salud relacionadas con la obesidad, incluidos los registros de tratamiento, un historial de los medicamentos que tomó y la documentación de los efectos que estas afecciones han tenido en su vida diaria.
- Un historial detallado de los resultados de sus esfuerzos de dieta, incluidos los programas supervisados por médicos y no médicos, los registros médicos y los registros de los pagos y las reuniones a las que asistió con los programas comerciales de pérdida de peso.
- Un historial de programas de ejercicio, incluidos los recibos de membresías en clubes de salud.
- Las notas de la oficina del cirujano, nutricionista, dietista y psicólogo.
Treinta días es el tiempo estándar para que un proveedor de seguros responda a su solicitud. Debe iniciar un seguimiento si no ha tenido noticias de su compañía de seguros durante ese tiempo.
El proceso de apelaciones
Incluso si no se aprueba su solicitud inicial de autorización previa, aún tiene opciones disponibles. Las aseguradoras proporcionan un proceso de apelación que le permite abordar cada motivo específico que han dado para denegar su solicitud. Es importante que responda rápidamente. También se recomienda que, en este punto, solicite la ayuda de un abogado de seguros o un defensor de seguros con experiencia para navegar adecuadamente las complejidades del proceso de apelación. Algunas aseguradoras imponen límites a la cantidad de apelaciones que puede realizar, por lo que es importante estar bien preparado y comprender claramente las reglas de apelación de su plan específico.